Que ¿cómo reconocer una infección viral? Lo primordial es la observación clínica. El diagnóstico se basa en la apariencia de las lesiones, en la mayoría de los casos es sencillo, el interrogatorio y los antecedentes son importantes, sin embargo en ocasiones la pluralidad de manifestaciones cutáneas requiere la confirmación diagnóstica especialmente cuando se trata de recién nacidos, embarazadas o pacientes inmunodeficientes. Diversos virus son capaces de producir enfermedades en piel y mucosas, los más frecuentes pertenecen a los grupos: Herpesvirus, Papovavirus y Poxvirus, estos son capaces de reproducirse en células epidérmicas y causar daños tisulares.

Los virus del molusco contagioso (VMC), el virus del papiloma humano (VPH) y los virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2) son los causantes de las infecciones virales más comunes que se presentan en edad pediátrica. Las características patogénicas de estas infecciones dificultan la implementación de técnicas diagnósticas rápidas, sensibles y específicas para el diagnóstico clínico habitual, requiriéndose el uso de métodos diagnósticos sustentados en biología molecular.

Antecedentes de otros miembros de la familia infectados, conductas sexuales de riesgo, menor edad de inicio de la actividad sexual, mayor número de parejas sexuales, son factores importantes a tomar en cuenta para el diagnóstico. La alta incidencia, prevalencia, complicaciones, secuelas y el impacto en la calidad de vida (socioeconómico) imponen el reconocimiento de estas infecciones que se adquieren por contacto con lesiones clínicas o subclínicas de piel y mucosas, como también a través de secreción vaginal y semen. El diagnóstico preciso y rápido posibilita un tratamiento precoz y disminuye el número contagio. Estos virus DNA o RNA, necesitan para multiplicarse elementos propios de la célula parasitada, ocasionándole alteraciones incluso mutagénicas, como sucede con algunos genotipos Papovavirus con riesgo oncogénico.

MOLUSCO CONTAGIOSO

Infección transmisible, autoinoculable, benigna y frecuente en niños, en adultos amerita investigar inmunosupresión. Causada por un virus de la familia Poxvirus: Molluscum Contagiosum, actualmente  se reconocen dos serotipos distintos  (VMC-1 y VMC-2), aún no se lo ha podido cultivar. Infecta cualquier parte del cuerpo incluyendo genitales, no palmas ni plantas. Se inicia como pápula diminuta característicamente brillante, que crece y se umbilica, color piel, perlada, o eritematosa si hay inflamación, de 2 a 5 mm de diámetro, no dolorosa, a veces pruriginosa. Lesiones únicas o múltiples, con fenómeno de Koebner igual que en infecciones por VPH. Más frecuente en pieles secas y en pacientes con dermatitis atópica. Cuando es necesario (muy raramente), el examen histológico puede confirmar el diagnóstico clínico poniendo en evidencia queratinocitos conteniendo cuerpos de inclusión eosinófilicos intracitoplasmáticos los llamados cuerpos del molusco. La microscopía electrónica revelar las partículas de poxvirus, similares a la viruela. Diagnóstico diferencial: acné (comedones cerrados) milia, siringoma, keratoacantoma, carcinoma de células basales, histiocitoma, xantogranuloma juvenil, liquen plano, liquen nítido, nevus, furunculosis, verrugas vulgares, piodermitis, criptococosis. Es una infección autolimitada que desaparece en meses o años. El pronóstico es excelente, en ocasiones deja cicatrices  varioliformes sobre todo si hubo infección bacteriana sobreagregada, por ello el mejor tratamiento es restablecer el manto ácido o hidrolipídico de la piel, consiguiendo la mayoría de las veces que las lesiones desaparezcan sin dejar cicatriz. No se recomiendan procedimientos quirúrgicos, cada caso debe individualizarse.

HERPES VIRUS

El espectro clínico de los virus herpes es amplio, pueden provocar lesiones muco-cutáneas locales o generalidades, infecciones: ocular, genital, congénita, neonatal, neurológica (encefalitis) y/o visceral. La primo-infección herpética puede ser asintomática, pero cuando produce lesiones cutáneas estás suelen ser más exuberantes que los episodios recurrentes, se presenta en forma de exantema vesiculoso con importante inflamación perilesional. En pacientes inmunocomprometidos las lesiones son más extensas y puede ocurrir diseminación sistémica. El diagnóstico virológico depende en cada ocasión de que haya o no vesículas, de la edad del paciente y del momento evolutivo de las lesiones.

Tipos de virus herpes: VHS-1: herpes neonatal y generalmente oral y/o genital, VHS-2: herpes simple genital y/u oral, VH-3: varicela y herpes zoster, VH-4: citomegalovirus, VH-5: Epstein Barr, mononucleosis, VH-6: fiebre de origen desconocido, roséola infantil o exantema súbito, mononucleosis infecciosa like, compromiso de meninges, hepatitis y muerte, V H-7: roséola infantil y pitiriasis rosada de Gibert, VH-8: sarcoma de Kaposi.

Herpes simple

Son virus ADN, con capacidad de persistir latente y reactivarse. Infectan piel y mucosas, el  VHS-1 es el principal agente del herpes oral y el VHS-2 del herpes genital. Producen infección crónica, contagiosa, no se cura, recidiva. Lesión elemental son vesículas que se ulceran, forman costra y en ocasiones dejan cicatriz. El VHS se aísla en saliva (78 %), manos (67 %), en fluidos genitales y vesículas. Es altamente transmisible, permanece en ropa y plásticos de 2 - 4 horas. Su incidencia ha aumentado y afecta a gran número de adolescentes, más frecuente entre 20-25 años de edad.  3 semanas después del contacto inicial un 70% de los pacientes presentan manifestaciones sistémicas: fiebre, dolores musculares, retención urinaria, leucorrea y adenopatías.

La primo-infección (niños menores de 5 años generalmente) por herpes tipo I con afecta la mucosa oral, posteriormente el virus permanece latente en neuronas sensitivas de los ganglios desde donde se reactiva y llega a la piel produciendo recidivas. El contagio es por exposición directa de otra persona con lesiones activas generalmente los padres por la mala costumbre de besar en la boca y genitales a sus hijos, costumbre que los pediatras deberíamos ayudar a erradicar. Esta gingivo-estomatitis herpética primaria caracterizada por vesículas y ulceras dolorosas en mucosa oral, lengua y faringe, con toque del estado general, fiebre y deshidratación por la imposibilidad de tragar, en ocasiones amerita hospitalización.

En el herpes oral la sensación inicial suele ser ardor o prurito y eritema en labios con la aparición posterior de vesículas y luego ulceras de 1 a 3 mm que curan formando costras y desaparece en 5 a 10 días sin dejar cicatriz. Las recurrencias dependen del estado de inmunidad del paciente y de los factores estresantes: condiciones ambientales, exposición solar, estrés psicológico, irritantes tópicos, inmunosupresión, fiebre, etc. En ocasiones se observan lesiones en dedos especialmente en los que el paciente acostumbra a “chuparse” ocasionando la dactilitis herpética o panadizo herpético. El eczema herpéticum se caracteriza por diseminación extensa del herpes simple en un paciente con eczema atópico. La Infección herpética tipo eritema multiforme es una reacción inmunológica característica con lesiones en diana aproximadamente se desarrolla 10 días antes de la infección por herpes simple. El herpes genital primario y recurrente es producido generalmente por el HSV-2, se transmite por contacto sexual directo de un paciente que esta expulsando el virus (lesiones activas o sin lesiones) y en un período de 2 a 20 días inicia sensación de prurito, ardor o quemadura, eritema y aparición de múltiples vesículas que se ulceran y forman costras. Un 60% de los pacientes sobre todo mujeres presenta brotes sin vesículas (SINE MATERIA) con clínica de infección urinaria o candidiasis con prurito intenso, exudado y eritema de las mucosas.
Es importante destacar que en niños el dolor puede estar ausente y no siempre se considera el contagio sexual. La infección por el VHS puede provocar también conjuntivitis, ulceras corneales, mielitis y meningoencefalitis. La prueba de Tzanck cada día se usa menos siendo desplazada por las técnicas de amplificación del ADN (PCR) y métodos de identificación serológica de anticuerpos de tipo IgM e IgG dirigidos contra antígenos de VHS-1 y de VHS-2.

HERPES ZOSTER

El herpes zoster popularmente conocido como “culebrilla” es menos frecuente en la infancia y es producido por el mismo virus de la varicela que posteriormente permanece latente en     la raíz ganglionar dorsal y se presenta como zoster cuando reactiva, hay un período prodrómico con dolor 24 - 48 horas antes de la erupción vesicular típicamente unilateral y limitado al área de un dermatoma. La neuralgia post-herpética es más frecuente en adultos. Los casos de zoster diseminado por lo general son inmunocompremetidos (SIDA, Hodgkin, leucemia). 

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Afecta aproximadamente al 50- 60% de la población, existen más de 200 tipos o cepas diferentes. En niños las verrugas vulgares producidas por el VPH2 son la manifestación más frecuente, así como las verrugas planas en cara, aunque se reporta una mayor incidencia de verrugas genitales en edades pediátricas. 30 de los serotipos de VPH son transmitidos sexualmente, pueden infectar vulva, pene, ano, cuello uterino y/o recto. El periodo de incubación del virus es variable, puede ser desde 30 días hasta varios años. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y la infección desaparecerá por sí sola. Algunos VPH tienen capacidad tumoral y relación con cáncer cuello uterino, vulva, vagina, ano, pene y laringe, especialmente los de bajo riesgo VPH 6 y11, y los de alto riesgo 16 y 18. Tipos de verrugas: a) Vulgares: se presentan como pápulas firmes, rugosas, únicas o múltiples y pueden tener cualquier localización b) Planas (VPH1 y 4): cara, antebrazos, miembros inferiores c) Plantares d) Genitales - acuminadas: condiloma a nivel de genitales, no confundir con pápulas perladas del pene, condición de Fordyce o glándulas de Tyson. e) Filiformes f) Papilomatosis oral florida. Múltiples vegetaciones a nivel de labios y mucosa oral.

La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas. La citología y colposcopia o penescopia ayudan a detectar la infección. Por genotipificado mediante PCR específica se detecta algunos tipos de VPH. En pacientes sanos se considera factor de riesgo para la adquisición del HIV. Actualmente los inmunomoduladores tópicos son el tratamiento de elección. La prevención es evitando el contacto y a través de la vacuna contra el virus.

 

Bibliografía sugerida:

1. van der Wouden JC, Menke J, Gajadin S, Koning S, Tasche MJ, van Suijlekom-Smit LW, Berger MY, Butler CC. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004767

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Conferencia dictada en el marco del Congreso Nacional de Pediatria SVPP Valencia 2012.